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  • Pflege und Gesundheit von A-Z : Nicht alles läuft gut

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Schwedens Gesundheitssystem

Vertreter aus Politik, Gewerkschaft und Wissenschaft informieren vor Ort über das schwedische Gesundheitssystem

Schweden gilt bei der Gesundheitsversorgung oft als vorbildlich. Weitgehend über Steuern finanziert und für jeden zugänglich. Doch nicht alles läuft gut: Wartezeiten sind lang, die Privatisierung schreitet voran und die Zuzahlungen sind hoch.

Auf Einladung der Friedrich-Ebert-Stiftung haben sich Gesundheitsökonomen, Sozialwissenschaftler sowie Vertreterinnen und Vertreter aus Politik und Gewerkschaft vor Ort über das schwedische Gesundheitswesen informiert. Mit dabei war auch Herbert Weisbrod-Frey,  Bereichsleiter Gesundheitspolitik beim ver.di-Bundesvorstand. In vielen Gesprächen mit Entscheidern und Akteuren in Stockholm und Jönköping ergaben sich Einblicke in eine Gesundheitsversorgung, die vom Grundsatz her durch eine gute Zusammenarbeit zwischen Gesundheitseinrichtungen und Gesundheitsberufen geprägt ist und in der Qualität Voraussetzung für ökonomischen Erfolg ist.

  • Privatisierung

    Schweden ist ein Land der Gegensätze. Es macht vor, dass man auch mit einer hohen Staatsquote gut leben kann, so die Referentin für Arbeit und Soziales bei der Deutschen Botschaft, Patricia Steiner.

    Doch nicht alles ist rosig in Schweden. Die Ungleichheit hat zugenommen seitdem eine christlich-liberale Regierung 2006 sich aufmachte, den Sozialstaat zu reformieren. Ziel dieser Regierung war es die Wettbewerbsfähigkeit durch eine starke Privatisierung öffentlicher Güter zum Beispiel im Bildungs- und im Gesundheitswesen zu erreichen. Doch schon bald regte sich Unzufriedenheit. Staatliche Schulen haben einen deutlichen besseren Ruf als private und auch bei den Krankenhäusern setzen die Schweden eher auf öffentliche Einrichtungen. Eine starke Privatisierung gibt es jedoch im Pflegesektor. Insgesamt haben die Privaten einen Anteil von etwa 40 Prozent erreicht. Die größten vier Gesundheitskonzerne halten davon fast die Hälfte des Anteils: Darunter auch der in Deutschland bekannte Krankenhauskonzern und Primärversorger Capio mit knapp zehn Prozent.

  • Aufgabenteilung

    Schweden hat 9,5 Millionen Einwohner. In den Regionen Götaland und Svealand in Süd- und Mittelschweden lebt 90 Prozent der Bevölkerung auf einer Fläche von zwei Fünftel des Landes.

    Im Gesundheitswesen teilen sich Zentralstaat, die 21 Provinzlandtage und die 290 Gemeinden die Aufgaben. Während der Zentralstaat die Richtlinien der Gesundheitspolitik bestimmt, wird regional über Finanzierung und Organisation des Gesundheitswesens entschieden. Den Kommunen obliegt die Organisation der Alten- und Behindertenhilfe.

  • Finanzierung

    81 Prozent der Gesundheitsausgaben werden öffentlich finanziert, 17 Prozent privat getragen. Zum Vergleich: In Deutschland werden etwa 67 Prozent der Gesundheitsausgaben von den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen getragen. Etwa  14 Prozent müssen private Haushalte beisteuern. Rund zehn Prozent fallen bei anderen Szialversicherungsträgern an und mit jeweils knapp 5 Prozent beteiligen sich öffentliche Kassen und Arbeitgeber an den Gesundheitsausgaben. Pro Kopf der Bevölkerung liegen die Gesundheitsausgaben in beiden Ländern etwa gleich hoch.

    Das schwedische Gesundheitssystem steht allen Einwohnern zur Verfügung. Patientinnen und Patienten aus anderen Ländern erhalten eine Notfallversorgung. Etwa vier Prozent der Bevölkerung verfügen über eine zusätzliche private freiwillige Krankenversicherung.

  • Leistungen

    Es gibt in Schweden keine definierten Leistungspakete. Die öffentlich finanzierten Leistungen umfassen Grundversorgung, stationäre und ambulante Versorgung, Notfallbehandlung, verschreibungspflichtige Medikamente, psychische Gesundheitsfürsorge, Rehabilitation,  Beratung, Hilfsdienste für den Transport; häusliche Pflege, Zahnpflege für Kinder und Jugendliche - und begrenzt auch für Erwachsene. Es gibt drei Grundprinzipien für alle Gesundheitsleistungen in Schweden:

    ·         Menschenwürde - alle Menschen haben das gleiche Recht auf Würde und die gleichen Rechte, unabhängig von ihrem  Status in der Gesellschaft

    ·         Solidarität - die Bedürftigsten habenVorrang bei Gesundheit Pflege und

    ·         Wirtschaftlichkeit - es sollte ein angemessenes Verhältnis zwischen Kosten im Gesundheitswesen und der Verbesserung der Gesundheit und Lebensqualität geben.

  • Zuzahlungen

    Die Zuzahlungen werden von den einzelnen Landkreisen und Gemeinden bestimmt. Im Jahr 2011, entstanden bei einem Arzt in der Grundversorgung Kosten zwischen 100 und 200 SEK (etwa $ 15 bis $ 30. Die Gebühr beim Spezialisten in einem Krankenhaus betrug 230-320 SEK (34 - 48 $), und etwa 80 SEK (US $ 12) pro Tag für einen Krankenhausaufenthalt. In fast allen Landkreisen sind Personen unter 20 Jahren von Benutzungsgebühren für die Gesundheitsversorgung befreit. Zahnärztliche und Medikamentenleistungen werden auf nationaler Ebene festgelegt. Personen unter 20 Jahren haben freien Zugang zur Zahnpflege. Erwachsene erhalten eine feste jährliche Subvention für Zahnprophylaxe. Verschriebene Medikamente müssen bis zu einem Betrag von 1.100 SEK ($ 164), selbst bezahlt werden. Danach erhöht sich der Zuschuss schrittweise auf 100 Prozent.

  • Zusammenarbeit

    Das Gesundheitssystem ist hoch integriert. Schweden setzt sehr stark auf  ambulante oder gemeindenahe Versorgung. Es gibt sieben Universitätskliniken und etwa 70 Krankenhäuser in Schweden. Das entspricht etwa einem Drittel der Krankenhausdichte in Deutschland. Die Grundversorgung wird durch Hausärzte, Krankenschwestern, Hebammen, Physiotherapeuten, Psychologen, Gynäkologen sichergestellt. Sie arbeiten meist in einem der 1 100 multidisziplinär besetzten Gesundheitszentren. Ein Drittel dieser Zentren wird inzwischen privat geführt. Für öffentliche und private Anbieter gelten die gleichen Vorschriften für die Zulassung und die Bezahlung. Es gibt eine Kombination aus festen Vergütungen pro Patient (etwa 80 Prozent) und einer erfolgsorientierten Vergütung für die Zielerreichung. Maßstab dafür sind zum Beispiel die Zufriedenheit der Patienten, die Erfüllung nationaler Qualitätsziele oder der Empfehlungen des Landkreises.

  • Versorgungsstruktur

    Öffentliche und private Ärzte, Krankenschwestern und anderes Personal sind überwiegend Angestellte. Von den Gemeinden werden in der häuslichen Pflege Bezirkskrankenschwestern beschäftigt, die regelmäßig Hausbesuche vor allem bei älteren Menschen machen. Sie haben auch das Recht zu begrenzten Verschreibungen.

    Die meisten Krankenhäuser sind öffentlich. Nur wenige werden privat geführt. Sie werden über eine Mischung von globalen Budgets, Fallpauschalen und Pay for Performance finanziert. Alle Landkreise und Regionen informieren durch ihre Web-Sites und über eine nationale Telefonnummer rund um die Uhr über ihre medizinischen und pflegerischen Behandlungsmöglichkeiten.

    Die Versorgung psychisch Kranker erfolgt im Rahmen der ambulanten Versorgung, entweder durch einen Hausarzt oder durch einen Psychologen oder Therapeuten. Patienten mit schweren psychischen Problemen werden in spezialisierten psychiatrischen Krankenhäusern versorgt.

  • Pflege und Behindertenhilfe

    Die Verantwortung für die Finanzierung und Organisation der Langzeitpflege für ältere Menschen und für Menschen mit Behinderungen liegt bei den Kommunen, deren Gesundheitsversorgung bei den Landkreisen. Ältere Menschen haben das Recht auf öffentliche Dienstleistungen und Hilfe in allen Phasen des Lebens. Es gibt sowohl öffentliche als auch private Anbieter von häuslichen Pflegediensten und Pflegeheimen. Die Zahl der privaten Pflegeheime hat sich allmählich erhöht. Die Zahlungen an private Anbieter ist in der Regel nach einer öffentlichen Ausschreibung vertraglich vereinbart. Die Zulassung zum Betrieb eines öffentlichen oder privaten Pflegeheims erfolgt durch die Gemeinde und orientiert sich am Bedarf. Die Hilfe und Pflege zu Hause wird gefördert. Es ist politischer Wille in Schweden, dass ältere Menschen so lange wie möglich in ihren Häusern leben können, wenn sie dies wollen. Die Verbesserung der Gesundheitsversorgung, mehr Sicherheit und Selbstbestimmung im Alter werden durch systematische Qualitätsarbeit unterstützt. Ein nationales Qualitätsregister (Senior Alert) befindet sich im Aufbau. 2011 wurde eine Agentur für Gesundheit und Pflege gegründet, die Politik analysiert und die Verfügbarkeit von Informationen aus der Sicht der Bürger und Patienten bewertet.

  • Patientensicherheit

    Die Sorge um die Sicherheit der Patienten ist in den letzten zehn Jahren gestiegen, und Indikatoren für Patientensicherheit sind ein wichtiger Bestandteil der regionalen Vergleiche. Es gibt acht prioritäre Zielbereiche zur Verhinderung unerwünschter Ereignisse: Dazu zählen Harnwegsinfektionen, chirurgische Wundinfektionen, Stürze und Sturzverletzungen, Dekubitus, Mangelernährung, Medikamentenfehler oder auch Übergänge in der Gesundheitsversorgung.

    Nationale Institute erstellen systematisch Leitlinien für die Behandlung und unterstützen das Wissen zu Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke. International anerkannte Richtlinien sind von zentraler Bedeutung für die Entwicklung lokaler Programme. Die Tendenz geht zu regionalen statt örtlichen Richtlinien, um unnötige Variation in der klinischen Praxis zu vermeiden. So wurde ein nationales Krebs Plan aufgestellt. Die Arbeit hat sich auf die Schaffung von sechs regionalen Krebs-Zentren (RCC) für die gesamte Bevölkerung konzentriert.

    Andere Projekte zielen darauf ab, Informationen über die Verfügbarkeit von Gesundheitsleistungen und die Wartezeiten für Patientengruppen zu sammeln. Seit 2009 wurden Statistiken über Patientenerfahrungen durch eine standardisierte halbjährliche nationale Patientenbefragung gesammelt und über das Internet zur Verfügung gestellt, um Menschen bei der Wahl ihrer Anbieter zu unterstützen.

  • Wartezeiten

    Die Teilung der Zuständigkeiten zwischen den Regionen (für die medizinische Behandlung) und den Gemeinden (für die Pflege und Rehabilitation) erfordert Koordination. Um die Zusammenarbeit zu verbessern und zu entwickeln, werden nationale Aktionspläne erarbeitet.

    Kritik am Gesundheitssystem gab es vor allem wegen langer Wartezeiten. Seit 2005 gibt es eine Garantie, den Zugang zu Pflege und Gesundheitsversorgung zu gewährleisten und im ganzen Land zu verbessern. Die Regel lautet: 0-7-90-90. Der Erstkontakt erfolgt mit Null-Verzögerung. Innerhalb von sieben Tagen wird ein Termin im Gesundheitszentrum garantiert. Der Besuch eines Spezialisten erfolgt innerhalb von 90 Tagen. Nachdem die Diagnose erstellt ist, warten die Patienten nicht länger als 90 Tage auf eine Behandlung.

    In Deutschland betragen die Wartezeiten auf einen Termin beim Hausarzt für privat Versicherte (PKV) im Durchschnitt 1,4 und für gesetzlich Versicherte (GKV) 2,2 Tage. Auf einen Termin beim Facharzt warten PKV-Kunden durchschnittlich 7 Tage. GKV- Versicherte müssen 16 Tage auf einen Termin warten.

  • Gesundheitliche Ungleichheiten

    Gesundheitliche Ungleichheiten sind in Schweden im Vergleich gering. Ansätze zur Verringerung der Disparitäten umfassen Präventionsprogramme um Verhalten zu ändern. Mit ambulanten Diensten wird versucht benachteiligte Gruppen zu erreichen und sie zu unterstützen um Krankheiten in einem frühen Stadium zu verhindern.

  • Pflegeberufe

    In Schweden gibt es generell eine Akademische Ausbildung für Pflegeberufe. Die „Nurses“ stellen in den Krankenhäusern etwa ein Drittel des Pflegepersonals. Einrichtungen der Altenhilfe werden häufig ganz ohne die Akademiker/-innen betrieben, denn für die Altenpflege gibt es kaum Bewerbungen, erklären Ing-Marie Moegelin, Brigitta Wedahl und Annika Vall von der Swedish Society of Nursing. Diese „Unterschwestern“, wie sie von einem privaten Dienstleister in der schwedischen Pflegebranche bezeichnet werden, haben oft nur eine schulische Grundbildung. Generell gibt es in Schweden neun Jahre gemeinsame Schulbildung für alle.

    Drei weitere Jahre dienen der Berufsvorbereitung, zum Beispiel für die Gesundheitsbranche. Eine berufliche Ausbildung wie in Deutschland gibt es nicht. Die mittleren beruflichen Bildungsabschlüsse, wie wir sie kennen, fehlen in Schweden. Das Hierarchiegefälle ist daher besonders groß. „They are no nurses“, betonen die Akademikerinnen überdeutlich gegenüber den geringer qualifizierten Pflegerinnen.

    Auf das Können von Krankenschwestern aus Deutschland blicken die Nurses kritisch. Sie hätten zwar hervorragendes theoretisches Wissen aber zu wenig praktische Kenntnisse.

    Die Nurses haben ein eigenes Arbeitsfeld, in denen ihnen Planung, Behandlung und Dokumentation unterliegt. Es gibt auch eine Liste von Medikamenten, die von ihnen verordnet werden können.

    Es gibt für keine Einrichtungen Vorgaben, wie viele Krankenschwestern oder andere Spezialisten beschäftigt werden müssen. Wenn die vorgegebene Qualität gesichert werden kann, werden eher billigere Hilfskräfte eingestellt.

  • Ärztemangel

    In Schweden gibt es bei der Verteilung der Ärztinnen und Ärzte ein deutliches Nord-Süd-Gefälle. Fast niemand will dauerhaft in dem dünn besiedelten Norden arbeiten. Daher haben sich die so genannten „Stafettenärzte“ herausgebildet. Das sind in den südlichen Metropolen fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, die sich beurlauben lassen und für einige Wochen zu einem sehr guten Verdienst im Norden tätig sind.

  • Qualität

    Was in Deutschland das Budget ist, ist in Schweden die Qualität. Sie bestimmt auch den Finanzrahmen. Für die Einrichtungen ist Qualitätsinnovation überlebenswichtig. Bessere Qualität führt zu mehr Vergütung.

    Qualität, so könnte man meinen, wird in Jönköping gemacht. Der „utvecklingsdirektör“ des dortigen Qulturum Göran Henriks  stellt neue Verfahren zur Verbesserung der Qualität so begeistert vor, wie der legendäre Steve Jobs ein neues Apple Produkt. Er ist überzeugt davon, dass das politische System ein gutes Gesundheitsmanagement ermöglichen aber keine zu engen Vorgaben machen muss. Unterschiede sollten  möglich sein.  Das Geld werde in Schweden gut zwischen allen Regionen verteilt – von den Starken zu den Schwachen. Man müsse nicht auf Kosten, sondern auf Innovationen achten. Vor allem haben sich in den Gesundheitseinrichtungen die Rollen von Ärzten und Krankenschwestern geändert. Es wird gemeinsam besprochen, was zu tun ist. Und Patienten müssten mehr mitentscheiden, ist Henriks überzeugt. Solange die Menschen einem „weißen Kittel“ gegenübersitzen wird sich nichts ändern.

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